Questão FC870103
Homem de 65 anos encontra-se internado na UTI devido a choque séptico de foco pulmonar, em ventilação mecânica invasiva, sedação com propofol, analgesia com fentanil e uso de norad
Sem classificação
VUNESP · 2026
Homem de 65 anos encontra-se internado na UTI devido a choque séptico de foco pulmonar, em ventilação mecânica invasiva, sedação com propofol, analgesia com fentanil e uso de noradrenalina contínua. Durante troca de bomba de infusão, programou-se equivocadamente a noradrenalina em dose 10 vezes superior à prescrita. A infusão permaneceu conectada ao paciente por aproximadamente 2 minutos, quando outro profissional identificou o erro. O paciente apresentou aumento da pressão arterial para 185 × 100 mmHg, sem intercorrências. Após correção da bomba, evoluiu sem repercussões adicionais.
De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde, o evento descrito é classificado como
- evento sentinela, devido ao elevado potencial de morte associado à administração incorreta de noradrenalina.
- evento adverso moderado, pois todo erro envolvendo droga vasoativa em paciente crítico é considerado potencialmente grave, independentemente da repercussão clínica.
- quase erro, pois o erro foi identificado antes de causar dano grave permanente ao paciente.
- evento adverso leve, pois o incidente atingiu o paciente e ocasionou manifestação clínica transitória sem necessidade de tratamento específico.
- incidente sem dano, pois houve falha assistencial que atingiu o paciente, mas sem repercussão clínica detectável ou necessidade de intervenção.
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Gabarito
D
Comentário do professor
De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente da OMS, a situação descrita é um evento adverso leve. Isso porque o erro de programação da noradrenalina atingiu o paciente e provocou uma alteração clínica observável, mas transitória.
O paciente apresentou elevação transitória da pressão arterial para 185×100 mmHg após aproximadamente 2 minutos de infusão em dose dez vezes maior. Não houve necessidade de intervenção terapêutica específica além da correção imediata da bomba, nem sequela prolongada.
Portanto, reúne os critérios de um evento que causou manifestação clínica transitória e sem necessidade de tratamento específico, enquadrando-se na categoria de gravidade leve segundo a OMS.
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