Questão FC546250
Em uma refinaria, ocorreu uma explosão devido a vazamento não detectado em tubulação, falha em sensor de gás e adiamento de manutenção no sistema por motivo de pressão por produtiv
Sem classificação
CEBRASPE (CESPE) · 2025
Em uma refinaria, ocorreu uma explosão devido a vazamento não detectado em tubulação, falha em sensor de gás e adiamento de manutenção no sistema por motivo de pressão por produtividade.
Nesse caso, o modelo sistêmico de análise de acidentes é adequado para explicar o acidente porque
- analisa interações entre tecnologia, gestão e fatores humanos.
- foca em uma única falha técnica.
- considera apenas fatores latentes isolados.
- tem foco na culpa exclusiva do operador.
- baseia-se apenas na análise das normas violadas.
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Gabarito
A
Comentário do professor
O modelo sistêmico explica o acidente porque focaliza as interações entre tecnologia, gestão e fatores humanos. Não busca uma causa única, mas como falhas em sensores, projeto de tubulação e decisões organizacionais se combinam para criar condições perigosas.
No exemplo, o vazamento não detectado é um problema tecnológico, a falha no sensor mostra fragilidade de confiabilidade e o adiamento da manutenção por pressão por produtividade é uma escolha de gestão que introduz condições latentes. Essas falhas interagem e produzem um evento maior que a soma das partes.
Assim, o modelo permite identificar ações em múltiplos níveis: melhorar projeto e manutenção, aumentar confiabilidade de sensores e ajustar decisões gerenciais para reduzir riscos sistêmicos.
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