Em qual dos seguintes cenários, NÃO é possível o achado semiológico da quarta bulha?

Comentário do professor

A quarta bulha (S4) resulta da contração atrial organizada que impulsiona sangue contra um ventrículo pouco complacente no final da diástole, soando imediatamente antes de S1.

Na fibrilação atrial há perda da contração atrial eficaz e atividade elétrica atrial caótica. Sem uma contração atrial sincronizada não ocorre o choque hidráulico contra o ventrículo rígido necessário para gerar a S4. Além disso, o ritmo irregular dificulta identificar qualquer som diastólico pré‑sistólico.

Portanto, enquanto a anatomia ventricular possa predispor à S4, sua geração exige atrialidade efetiva; na fibrilação atrial essa condição não existe, tornando a quarta bulha ausente.