Questão FC610472
No caso de negativa da operadora de plano de saúde coletivo em custear cirurgias plásticas para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, sob a justificativa de cláusula cont
ANS
Com. Exam. (MPE SP) · 2025
No caso de negativa da operadora de plano de saúde coletivo em custear cirurgias plásticas para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, sob a justificativa de cláusula contratual que exclui essa cobertura, é correto afirmar que
- a negativa de cobertura é legítima apenas se houver regulamentação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que exclua tal obrigação, afastando, assim, o dever da operadora do plano de saúde de arcar com o custeio.
- caso exista resolução da ANS sobre a necessidade ou possibilidade de cobertura da cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica, a competência para julgar eventual ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público estadual será deslocada para a Justiça Federal, com a inclusão obrigatória da ANS no processo.
- eventual cláusula que exclua a cobertura do procedimento é abusiva, uma vez que a cirurgia plástica pode ser essencial para a plena recuperação da saúde do paciente.
- os planos de saúde não têm obrigação de custear cirurgias plásticas de qualquer natureza, considerando seu caráter predominantemente estético.
- o Ministério Público não possui legitimidade para propor ação civil pública nesse caso, pois não há configuração de direito difuso ou coletivo.
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Gabarito
Certo
Comentário do professor
A alternativa está correta porque uma cláusula abusiva que exclua a cobertura de procedimento necessário à recuperação após cirurgia bariátrica conflita com a proteção contratual do consumidor e com a função social do contrato.
A cirurgia plástica reparadora, quando imprescindível para a restauração de função, bem‑estar ou prevenção de agravos, tem finalidade terapêutica e não meramente estética, o que legitima o dever de custeio pela operadora.
Jurisprudência consolidada reconhece essa distinção e autoriza a imposição da obrigação de cobertura pelo plano, com base na boa‑fé objetiva e na tutela da saúde como direito fundamental.
Assim, a negativa fundada apenas em cláusula de exclusão é considerada abusiva e passível de ser afastada judicialmente, determinando o fornecimento do procedimento.
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