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Questão FC602062

Miracema ajuizou ação de indenização em face da Operadora de Planos de Saúde Lajeado Ltda. A autora é associada do plano de saúde desde 07/10/1997 e, nesse interregno, sempre cumpr

Lei nº 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (CDC)

FGV · 2025

Miracema ajuizou ação de indenização em face da Operadora de Planos de Saúde Lajeado Ltda. A autora é associada do plano de saúde desde 07/10/1997 e, nesse interregno, sempre cumpriu com as obrigações contratuais. Em 01/01/2023, por decisão unilateral da operadora, Miracema foi desligada do plano de saúde original e incluída em outro plano, o qual estabelecia, diferentemente do anterior, que a assistência médico-hospitalar seria prestada apenas por estabelecimento da rede fidelizada, e não mais da rede credenciada. Em caso de realização de serviços na rede credenciada, o consumidor deveria efetuar o pagamento parcial das despesas, e o reembolso obedeceria à tabela imposta pela operadora.

 

Em 27/09/2024, Miracema precisou realizar cirurgia de grande porte para tratamento de doença preexistente e foi internada no Hospital Tupiratins Ltda., que integrava a rede credenciada da operadora na data da contratação do plano, mas não integrava a rede fidelizada na época da internação. A operadora negou-se a efetuar os pagamentos integrais, sob a alegação de que o referido nosocômio não fazia parte da relação de estabelecimentos da rede de atendimento aplicável à consumidora para tal fim, prontificando-se a pagar parcialmente os valores referenciados na tabela.

 

Considerando-se os fatos narrados, é correto afirmar que a modificação contratual é:

  1. válida e oponível à consumidora porque ela não se manifestou no prazo legal de 30 dias, a contar da vigência do novo plano, no sentido de denunciar o contrato de adesão;
  2. nula e abusiva, por restringir o reembolso integral à assistência prestada por estabelecimento fidelizado, de modo que a operadora deve efetuar o pagamento integral;
  3. válida, em razão de a doença que motivou a internação da consumidora ser preexistente; portanto, nesse caso, a operadora pode alterar unilateralmente a rede de atendimento;
  4. nula, porque não foi dada a oportunidade de a consumidora se manifestar sobre a alteração do plano, de modo que a operadora deve efetuar o pagamento a título de reembolso com base na tabela adotada;
  5. válida, pois constou de maneira expressa, clara e objetiva que a consumidora deveria arcar com parte do pagamento se utilizasse serviços médicos em estabelecimento fora da rede fidelizada.
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Gabarito

B

Comentário do professor

A alteração unilateral do plano que limita o reembolso integral apenas para atendimento em estabelecimento fidelizado é nula e abusiva. Ao criar obrigação iníqua e reduzir direitos contratualmente pactuados, a operadora impõe ao consumidor uma desvantagem exagerada e viola o princípio da boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual típicos das relações de consumo.

Nos termos do Código de Defesa do Consumidor, cláusulas que autorizem modificação unilateral ou estabeleçam obrigações abusivas são nulas (art. 51, IV e XIII), e é vedado ao fornecedor exigir vantagem manifestamente excessiva (art. 39, V). Trata-se de proteção reforçada em contrato de adesão, dada a hipossuficiência do consumidor.

Assim, a operadora deve efetuar o reembolso integral das despesas hospitalares, pois a cláusula que limita esse direito é inválida e não pode prejudicar o beneficiário.

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