Questão FC642511
Marcos é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, contratado sob o regime de coparticipação. O contrato prevê que, além da mensalidade fixa, o beneficiário deverá arcar
Lei nº 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (CDC)
FGV · 2026
Marcos é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, contratado sob o regime de coparticipação. O contrato prevê que, além da mensalidade fixa, o beneficiário deverá arcar com percentual do custo dos procedimentos utilizados.
Em determinado mês, Marcos foi submetido a diversos procedimentos médicos de alta complexidade. Ao final, a operadora do plano de saúde emitiu cobrança de coparticipação equivalente a 70% do valor pago aos prestadores de serviços, o que resultou em desembolso total mensal superior ao valor da mensalidade contratada.
Diante da cobrança, Marcos ajuizou ação judicial sustentando a abusividade da cláusula contratual e a violação às normas de proteção do consumidor. A operadora, por sua vez, alegou que a coparticipação foi previamente pactuada, que não há vedação legal expressa à cobrança realizada e que a utilização intensiva do plano justifica o valor exigido.
À luz do Código de Defesa do Consumidor e do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, assinale a afirmativa correta.
- A cobrança é válida, pois o regime de coparticipação admite que o beneficiário arque integralmente com os custos decorrentes da utilização intensiva dos serviços de saúde, desde que haja previsão contratual.
- A cobrança é parcialmente abusiva, sendo lícito exigir coparticipação superior à mensalidade, desde que não ultrapasse o valor total pago pela operadora aos prestadores de serviço.
- A cláusula contratual é válida, mas a cobrança deve ser reduzida judicialmente apenas se demonstrada onerosidade excessiva concreta ou risco à continuidade do tratamento do beneficiário.
- A cobrança é abusiva, pois a coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde nem resultar em desembolso mensal superior à contraprestação paga pelo beneficiário.
- A cobrança somente seria abusiva se demonstrado que a operadora obteve vantagem manifestamente excessiva ou agiu com má-fé na fixação dos percentuais de coparticipação.
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Gabarito
D
Comentário do professor
A alternativa está correta porque, mesmo em plano coletivo com coparticipação, vale a proteção do consumidor e o entendimento consolidado do STJ: a coparticipação não pode ser utilizada de modo a transformar o beneficiário em financiador integral do serviço nem a criar obstáculo ao acesso.
Assim, é abusiva a cobrança que exceda 50% do valor pactuado entre operadora e prestador e que gere desembolso mensal superior à contraprestação (mensalidade) paga pelo beneficiário. Isso decorre da interpretação do Código de Defesa do Consumidor aplicada pelo STJ (REsp 1.566.062), que limita percentuais e impõe o controle do valor efetivamente exigido.
No caso, a coparticipação de 70% e o gasto mensal superior à mensalidade violam esse parâmetro, justificando a tutela judicial para reduzir a cobrança ao patamar aceitável e preservar o direito à saúde e ao equilíbrio contratual.
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